di Ilaria De Bonis e Paolo Rappellino
La tragedia della pandemia insegna che un sistema sanitario efficiente è indispensabile per la vita del Paese. E invece l’Italia nell’ultimo decennio ha tagliato risorse e personale, accentuando le differenze tra ricchi e poveri e tra le diverse Regioni. Cosi la “macchina” ha dovuto affrontare l’emergenza già in affanno
All’appuntamento con il virus siamo arrivati, lo scorso 21 febbraio, con un Servizio sanitario nazionale (Ssn) già sotto pressione. Il sistema ha risposto, la macchina della sanità pubblica ha fatto il possibile e l’impossibile ma non ha potuto evitare la diffusione del contagio e tanti lutti. Solo con il tempo e indagini adeguate si potrà capire se l’alto numero di morti, i tanti ammalati tra il personale sanitario, le strategie difformi da Regione a Regione, i ritardi e gli errori fossero davvero inevitabili. Già ora è però chiaro che la pandemia è stata una cartina al tornasole che ha portato in superficie il rimosso: oltre un decennio di tagli di spesa “silenti”, i ridimensionamenti del personale, i risparmi sulle attrezzature sanitarie e sulle scorte hanno costretto i nostri ospedali a far fronte a un’emergenza gravissima mentre era-no già quasi al massimo dei giri.
Negli ultimi anni la riduzione dei posti letto negli ospedali è stata impietosa: disponevamo nel 2007 di 225 mila degenze ordinarie, di cui il 21% nelle strutture private accreditate; tre anni fa erano scese a 191 mila. Stando ai dati forniti dall’annuario statistico del Ssn, in rapporto al numero di abitanti siamo passati da 5,8 posti letto ogni mille persone del 1998, a 4,3 nel 2007 e a3, nel 2017.
Probabilmente ci ha salvato la “duttilità” di una sanità che nel tempo ha saputo riorganizzarsi nonostante tutto. «Se ci confrontiamo con l’Inghilterra, con la Francia e persino con la Germania (che impiega per la sanità il 10% del Pil), noi prima della pandemia spendevamo molto meno (il 6,5% del Pil) ma con risultati abbastanza simili», afferma Americo Cicchetti, direttore dell’Alta scuola di economia e management dei sistemi sanitari (Altems) dell’Università cattolica del Sacro Cuore di Roma. Sembra un paradosso: «Siamo in difficoltà, ma questo non significa che il nostro sistema non sia tra i migliori».
L’emergenza scatenata dal Covid-19 deve dunque diventare una lezione di cui tenere conto: abbiamo riscoperto quanto una sanità pubblica universale, senza barriere d’accesso di carattere sociale ed economico, sia una rete di salvataggio fondamentale per tutti. Invece negli ultimi anni il Servizio sanitario nazionale è stato «l’isola del tesoro destinata ai tagliatori di spesa pubblica». L’espressione è di Francesco Taroni, professore associato di Medicina sociale all’Università di Bologna ed ex componente del Consiglio superiore di sanità. «Per i tagliatori di spesa il Servizio sanitario nazionale rappresenta una fetta grossa della torta e dà risultati immediati», spiega. Eppure, a guardare i numeri assoluti, appare solo il segno più: nel 2001 sborsavamo 71,3 miliardi di euro, arrivati a 114,5 miliardi nel 2019, come si legge sul portale del Ministero della salute.
In realtà le risorse sono cresciute tra il 2001 e il 2005 ma dopo il 2006 sono state come congelate perché è diminuito il potere d’acquisto degli ospedali. Taroni spiega infatti che l’inflazione nel settore sanitario è di almeno tre volte superiore a quella generale: il costo dei farmaci e delle tecnologie aumenta più di quello dei beni compresi nel paniere dell’Istat. La farmaceutica ospedaliera, conferma pure la Corte dei Conti, «spinta dal costo delle nuove terapie farmacologiche, è uno dei principali fattori di crescita dei consumi intermedi». Per questa ragione, aggiunge Taroni, «ci siamo ritrovati con un potere d’acquisto ridotto di circa il 2% l’anno, ossia del 20% in dieci anni».
Così, per far fronte al venire meno delle risorse, si è risparmiato sull’acquisto di presìdi sanitari (siringhe, garze, reagenti…) e si è intervenuti sul personale, «bloccando il turnover, non rimpiazzando medici e infermieri che andavano in pensione e congelando gli stipendi. Ci siamo ritrovati con un personale diminuito di numero, invecchiato e pagato sempre meno», dice il professore di Medicina sociale.
«In pratica non se ne è accorto nessuno ma anno dopo anno, pezzo dopo pezzo, gli ospedali sono risultati sempre più sguarniti e in sofferenza», mentre la popolazione invecchia e necessita di sempre maggiori cure. «Io spero che ci si renda davvero conto che la logica fondativa del Sistema sanitario universale è l’unica che possa durare nel tempo e affrontare persino un’emergenza come quella attuale, con una buona speranza di minimizzare i danni», auspica il professor Taroni.
«Abbiamo più bisogni e sempre meno soldi. Ma il paradosso è che il sistema è diventato davvero più efficiente», fa notare Americo Cicchetti. «Abbiamo cercato di far funzionare gli ospedali con più intensità: la degenza media si è ridotta e tutto si è accelerato con sforzi immani per i medici».
A fronte di tutto ciò, quanto è ancora valido il nostro sistema nazionale di tutela della salute? «Ancora molto, ma non per tutti», risponde il docente dell’Alta scuola dell’Università Cattolica. Per esempio, si sono accentuate le disparità tra le Regioni e le possibilità di accesso alla prevenzione e alle cure per la popolazione.
Nell’ultimo decennio tutti hanno dovuto “correre”, sia le strutture pubbliche sia il privato accreditato, cioè quegli ospedali e ambulatori che per effetto delle riforme degli anni Novanta sono entrati a far parte pienamente del Sistema sanitario nazionale erogando visite, esami diagnostici, interventi chirurgici e ricoveri rimborsati secondo tariffari per ogni patologia (i Drg, gruppi omogenei di diagnosi). «Non possiamo dire che il sistema sia slittato verso il privato drenando risorse al pubblico: l’equilibrio tra i due è rimasto identico nel complesso», argomenta Cicchetti. «La quantità di soldi pubblici trasferiti alle strutture private a livello nazionale è stabile attorno al 9%», conferma Taroni. Semmai, quel che è accaduto è che i cittadini si rivolgono anche alle strutture private non accreditate, accollandosene i costi, quando si trovano davanti a lunghe liste d’attesa e anche a politiche di marketing sempre più aggressive.
«Il Servizio sanitario pubblico copre oggi il 58% della spesa complessiva per le prestazioni specialistiche ambulatoriali e non esclude nessuno. Andare a farsi curare nelle cliniche private non convenzionate», avverte Taroni, «ha un costo sociale enorme in termini di fiducia: il meccanismo di uscita da un sistema depriva il sistema stesso di forze che lo potrebbero aiutare a migliorare». Salvo poi correre in un ospedale pubblico per curare le patologie più serie. Ed è qui che il privato accreditato ha maggiore spazio di manovra, potendo puntare su prestazioni specialistiche più remunerative e tralasciandone altre meno interessanti ma non per questo meno utili per la collettività, quali le rianimazioni o specialità chirurgiche con alto rischio di complicazioni.
Nella Regione Lazio il sistema sanitario ha dovuto far fronte alla pandemia dopo essersi appena rialzato da una cura dimagrante “lacrime e sangue”. La task force Covid-19 ha mobilitato una rete di ospedali pubblici e privati accreditati tra Roma e provincia, con oltre 2 mila posti letto di degenza ordinaria e 450 di terapia intensiva. Hanno fatto squadra le realtà pubbliche del Sistema sanitario nazionale e quelle private accreditate di stampo cattolico come il Policlinico universitario Campus Biomedico, il Policlinico Gemelli e il Bambin Gesù, costruendo in poco tempo una rete integrata. La recente storia sanitaria del Lazio, con un commissariamento e dieci anni di “ristrutturazione del debito” è un tunnel buio dal quale la Regione sembra uscita miracolosamente viva, ma con le ossa rotte. Nel 2011 il territorio aveva complessivamente 72 strutture di ricovero pubbliche (di cui 46 a gestione diretta), scese a 56 (33 in gestione diretta) nel 2017. A Roma hanno chiuso i battenti ospedali gloriosi come il Forlanini (per il quale i cittadini stanno chiedendo a gran voce la riapertura), il Santa Maria della Pietà e il San Giacomo (l’unico ospedale pubblico del centro storico). Nel frattempo la Regione ha anche “riacquistato” 17 immobili ospedalieri che nel 2002 erano stati “cartolarizzati”, cioè venduti ai tempi della giunta Storace a un fondo immobiliare a cui la Regione doveva pagare affitti e interessi.
Al Nord la sorte ha voluto che i primi casi di Covid-19 siano scoppiati nella Regione che da quasi un quarto di secolo applica il sistema di più marcata integrazione tra pubblico e privato nel mondo della sanità italiana. Il famoso «modello lombardo» è figlio dell’incontro tra il liberismo di Forza Italia e la «sussidiarietà orizzontale» di Comunione e liberazione: matrimonio “officiato” nel 1997 dal governatore Roberto Formigoni. Da allora la sanità lombarda separa il committente e controllore delle prestazioni sanitarie e assistenziali (le Asl, ora chiamate Ats) dagli erogatori (aziende ospedaliere pubbliche e privato accreditato), in «paritetica competizione». Il tutto in nome della «libertà di scelta» dei cittadini e contro «lo statalismo paternalista».
Al netto di abusi (i casi Santa Rita, San Raffaele e Maugeri, solo per citare i principali, per gli ultimi dei quali è stato condannato anche lo stesso Formigoni), il modello lombardo ha avuto l’effetto di mettere in concorrenza strutture pubbliche e private, migliorando l’efficienza delle prime e facendo crescere le seconde, in un contesto in cui il livello della sanità era comunque già molto alto. Ma ha provocato il fiorire di strutture private in territori in cui non erano necessarie e ha portato a un aumento incontrollato della spesa perché la maggiore offerta commerciale, in assenza di programmazione centralizzata, ha fatto crescere pure la domanda, non sempre appropriata. Inoltre, privando le Asl della funzione di erogare prestazioni sanitarie e puntando assai poco sui medici di famiglia (scelta, questa, portata avanti più di recente soprattutto dalla Lega), ha creato un sistema incentrato sugli ospedali e ha sguarnito la medicina territoriale, l’assistenza nelle malattie croniche e la prevenzione. Potenzialità e limiti che si sono riproposti amplificati nel far fronte al Covid-19, che qui ha colpito durissimo: in Lombardia sono stati approntati molti posti in terapia intensiva e in reparti specializzati per i casi più acuti del virus (ne è stato persino costruito uno ex novo nei padiglione della Fiera di Milano) ma la medicina di base non è stata messa in grado di assistere i malati a domicilio né di tracciare l’andamento dell’epidemia.
Quando si dice salute privata, si pensa immediatamente alle cliniche religiose; in realtà il settore è oramai dominato da grandi gruppi imprenditoriali e finanziari laici. La sanità confessionale (in netta prevalenza cattolica) è rappresentata dall’Aris, Associazione religiosa istituti socio-sanitari (256 strutture associate, 16 Istituti di ricovero e ricerca e 40 mila posti letto). «Siamo realtà non profit, equiparati in tutto al pubblico ma, a conti fatti, per lo Stato le nostre prestazioni costano meno di quelle erogate dalle strutture pubbliche», dice il presidente, padre Virginio Bebber, 80 anni, religioso camilliano che dirige una clinica di Cremona in questi giorni in prima linea con i pazienti Covid. «I rimborsi pagati dalle Regioni per le prestazioni sono fermi a 15 anni fa», spiega, «e lo Stato non appiana i nostri eventuali buchi amministrativi».
La sanità degli istituti religiosi, in difficoltà per la crisi delle vocazioni e quindi con personale interno sempre più ridotto, è caratterizzata da cliniche di piccole e medie dimensioni poco propense a fare rete. Dopo una prima fase in cui il sistema dell’accreditamento ha contribuito alla sua sopravvivenza, da un decennio questo mondo non sta attraversando un periodo florido: i tagli pubblici, i piani di rientro delle Regioni in deficit e l’aggressiva concorrenza del privato commerciale hanno reso sempre più difficile far quadrare i conti. Per fedeltà al carisma originario, generalmente, non vengono prese in considerazione strategie manageriali spregiudicate. Così diverse congregazioni religiose hanno venduto le loro strutture a grandi gruppi sanitari che sono diventati dei veri e propri assi pigliatutto. È avvenuto, per esempio, con le cliniche milanesi Pio X dei Camilliani e San Giuseppe del Fatebenefratelli, rilevate rispettivamente dal colosso Humanitas della famiglia Rocca e dal Gruppo Multimedica; all’ospedale torinese Gradenigo dalle Figlie della Carità, passato allo stesso gruppo Humanitas, o agli ospedali romani Cristo Re, ceduto dalle suore del Monte Calvario al Gruppo Giomi della famiglia Miraglia, e San Carlo di Nancy, venduto dalla congregazione dei Figli dell’Immacolata Concezione del beato Luigi Monti al Gruppo Villa Maria di Ettore Sansavini. Alle congregazioni religiose restano soprattutto centri di riabilitazione o residenze socio-assistenziali per persone disabili e anziani e per la cura delle malattie psichiatriche, settori nei quali il privato religioso è tuttora leader assoluto in Italia. Bastino i nomi di istituzioni quali la Fondazione don Gnocchi, La nostra famiglia, il Cottolengo, l’Opera don Orione…
Resistono e si espandono gli ospedali religiosi di grandi dimensioni, con insegnamenti universitari e ricerca d’alto livello come il Policlinico Gemelli (Università cattolica) e il Bambino Gesù (Santa Sede) a Roma o, più nel piccolo, la Poliambulanza di Brescia e la Casa Sollievo della sofferenza di San Giovanni Rotondo… Spesso sono ospedali controllati da “azionisti” dalle spalle larghe, hanno proprietà distribuite tra diversi enti o flussi importanti di donazioni. Emblematico, in questo senso, è il caso del policlinico universitario Campus Biomedico di Roma, una delle opere apostoliche dell’Opus Dei. Nato nel 1993, dal 2015 è sostenuto dal Rome Biomedical Campus University Foundation, ente no profit che promuove e amministra un Fondo patrimoniale inalienabile. «Siamo un’istituzione di diritto privato che svolge un servizio pubblico, non abbiamo finalità di lucro e abbiamo 300 posti letto convenzionati con il sistema sanitario nazionale», spiega il direttore generale Paolo Sormani. «L’attività intramoenia rappresenta una percentuale del 20% mentre il restante 80% è a servizio del Ssn».
Il modello del campus è notevole, basato su particolare attenzione al paziente e alla cura: c’è un infermiere “dedicato” alla singola persona, con una ratio che è di un operatore ogni due letti nella terapia intensiva, di 1 a 4 in quella semintensiva e 1 a 8 in quella ordinaria. Dopo il fallito tentativo dell’allora segretario di Stato Tarcisio Bertone di portarlo sotto il controllo della Santa Sede, è invece uscito dall’orbita cattolica il San Raffaele di Milano. Segnato dal crac e dagli scandali della gestione della Fondazione Monte Tabor di don Luigi Verzé, l’ospedale e l’università San Raffaele sono stati acquisiti dal Gruppo San Donato della famiglia Rotelli.
Tenuto conto di tutti questi fattori e dell’ultimo decennio di trasformazioni orientate all’ingresso del mercato nella Sanità pubblica, sarebbe un errore rinunciare anche solo parzialmente ai principi fondamentali del nostro Servizio sanitario nazionale. Le lezione del Covid-19 deve servire innanzitutto da lezione perché non si può continuare con la politica dei tagli. In secondo luogo occorre preservare una forte presenza capillare e ben distribuita su tutto il territorio nazionale: bene gli ospedali all’avanguardia, ma serve anche una efficiente rete di medicina territoriale che segua i percorsi di prevenzione e cura di tutta la popolazione e faccia da “sentinella” e presidio quando emergono dei problemi. Infine, solo se la programmazione resta saldamente in mano allo Stato e alle Regioni è possibile evitare che il legittimo interesse commerciale del privato si risolva in un saccheggio di risorse a danno della salute pubblica. Le cure non potranno mai essere un libero mercato.
